Driving with Multiple Sclerosis: Can I? Should I?
Osteoporosis and Physical Activity Among NARCOMS ParticipantsTransplante de células madre en pacientes con esclerosis múltiple en el ensayo clínico llamado “HALT”
George H. Kraft, MD, MS––Director, Western MS Center, Alvord Professor of MS Research, University of Washington, Seattle, WA; Annette Wundes, MD––Western MS Center, Assistant Professor of Neurology, University of Washington, Seattle, WA; Richard Nash, MD––Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, WA.
¿Qué es el transplante de células madre?
El término “transplante de células madre” puede hacer referencia a la transferencia de células madres fetales a un paciente enfermo o la manipulación de células madres de la misma persona como parte de un régimen de tratamiento. Para el tratamiento de la EM, es el último tipo de transplante el que se utiliza. En este tratamiento, el sistema inmunológico de la persona se destruye a propósito con altas dosis de quimioterapia y posiblemente otros medios como la radiación. Este curso intensivo de la quimioterapia también destruye la mayoría de células de la sangre y la médula ósea, donde se forman las células sanguíneas.
La persona luego necesita reconstruir un nuevo sistema inmunológico y sangre, por lo cual se realiza una infusión de “células madres” de la sangre (células que tienen la capacidad de generar sangre y nuevas células inmunes después de encontrar su camino hacia la médula ósea).
Para obtener células madres de la sangre de la misma persona podemos darle un medicamento (llamado G-CSF) para aumentar el número de células madre que circulan en la sangre. Las células madre se extraen de la sangre mediante un procedimiento similar a la diálisis. Cuando las células madre se le dan a un paciente, estas se trasladan a la médula ósea y empiezan a reconstruir todos los tipos de células que se encuentran en la sangre (Figura 1) un proceso llamado prendimiento. Si alguien recibe las células previamente recogidas de sí mismo, el cuerpo las acepta fácilmente.
¿Por qué el transplante de células madres se está contemplando en la EM?
Creemos que la EM es causada por la exposición a factores ambientales desconocidos durante la niñez en una persona genéticamente predispuesta. Pasados los años, otros estímulos provocan que el sistema inmunológico se revierta y produzca los ataques de EM. Se especuló que un fuerte tratamiento inmunosupresor podría matar las células inmunes que atacaban a la persona, y que un nuevo sistema inmunológico que no está “programado” para atacar el sistema nervioso podría ser transplantado en el paciente. Después del transplante el individuo podría tener un “nuevo” sistema inmunológico que podría no atacar a los nervios en el cerebro y la médula espinal.
¿Cuál es la experiencia que se tiene con el transplante de células madre en la EM?Empezamos a tratar pacientes con EM con esta técnica en 1988 y continuamos haciéndolo hasta abril del 2001. Se utilizó la técnica más reciente de recolección de células madre periféricas, la cual es más rápida y menos dolorosa. Veintiséis pacientes con EM fueron tratados con este método y aun continúan en seguimiento hoy en día. Ellos tenían diferentes tipos de EM (remitente-recurrente, secundaria progresiva y primaria progresiva). Todos tenían una grave enfermedad que no habían respondido a la terapia estándar de la EM. (Nash, RA et al. 2003).
Al mismo tiempo, los científicos en Europa han realizado tratamientos de investigación similares en los de un paciente con EM usando varios protocolos que llevan a una inmuno-supresión completa. Ellos encontraron que los pacientes con EM que habían fracasado la terapia convencional se beneficiaban de esta técnica. (Saccardi, R et al., 2005; Fassas, A, et al., 2004) Es importante entender que todas las terapias agresivas tienen riesgo incluyendo el transplante hematopoyético de células madres. En el 2002, el grupo Europeo para el transplante de sangre y de médula (EBMT por sus siglas en inglés) publicó los resultados de sus estudios de 85 sujetos. Hubo siete muertos en ese estudio, 5 debido a la toxicidad y las complicaciones infecciosas y 2 con un deterioro neurológico. El riesgo de muerte de cualquier causa a los 3 años fue de 10% (Fassas et al 2002). Este grupo de pacientes fracasaron la terapia estándar y tenían una discapacidad grave.
Desde que se comenzó de la primera prueba de transplante de células madre para la EM, el análisis de los tipos de células reconstruidas se ha encontrado que cambia el balance entre los tipos de células.
Parece que no sólo eran eliminadas las células que estaban programadas para atacar el sistema nervioso, pero que la regeneración de las células tiende a ser de una mezcla diferente; más células “protectoras” parecen haber sido producidas y las células parecen tener menos la tendencia “al ataque”. Según pase el tiempo y los pacientes continúen siendo estudiados por más años después de sus transplantes, será interesante observar lo que ocurre con este equilibrio en los tipos de células.
¿Podrá ser posible que el transplante de células madre no sólo elimine las células que atacan el sistema nervioso central? ¿Es posible que todo el repertorio de células sanguíneas sea remodelado en uno que sea más parcial hacia la salud que la destrucción?
Hasta la fecha, alrededor de 400 pacientes con EM en todo el mundo han sido tratados con transplante de células madre. La experiencia de América del Norte y de la investigación Europea indica qué patrón de pacientes con EM ha respondido mejor.
Estas características se resumen en la siguiente tabla.
En la reunión de la Academia Americana de Neurología (AAN) en el 2008 en Chicago, IL, el grupo HALT de EM presentó los resultados de los tres primeros pacientes en este estudio. (Kraft, GH et al) El primer paciente de 27 años era una mujer con ocho años de historia con recaídas de EM, que seguía teniendo recaídas a pesar del tratamiento con 5 diferente drogas para la EM, incluyendo quimioterapia (Novantrone®). Ella ha tenido cinco recaídas en el año antes del transplante de células madre. En el momento que ingresó al programa su marcha estaba limitada y tenía 13 lesiones cerebrales intensificadas en el RM (lo que significa que colorante se escapa en el tejido cerebral durante la RM, lo que indica inflamación activa en ese momento). Después de su transplante ella no ha recibido más medicamentos para la EM, pero su función neurológica ha mejorado.
El segundo paciente era una mujer de 25 años con recaídas de EM durante los pasados cuatro años que había respondido pobremente a Copaxone® y corticosteroides. Antes del transplante de células madres ella tuvo cuatro lesiones cerebrales intensificadas y un poco de impedimento al caminar. Ella no recibió más medicamentos de EM y tres meses luego de su transplante su estado neurológico mejoró.
El tercer paciente era una mujer de 46 años de edad con recaídas de EM por 10 años, quien ha tenido recaídas con Copaxone® and Novantrone®. Ella también tuvo lesiones intensificadas. Dos meses post-transplante, la función neurológica se mantuvo estable.
Desde entonces, se han trasplantado otros seis pacientes y seis más han sido elegibles y son pre-trasplante. Los datos sobre estos pacientes serán presentados en reuniones científicas más adelante este año.
Mirando hacia adelante: ¿Qué deparará el futuro?
El estudio actual -HALT-MS- todavía está abierto para participar. Estamos activamente reclutando pacientes con EM remitente grave refractaria que han fracasado a la terapia convencional. La definición de “grave” se refiere a dos o más recaídas en los 18 meses o una recaída más nuevas lesiones T2 o varias intensificadas en la RM. Además, los pacientes elegibles deben haber perdido una función neurológica (menos 1 punto de los llamados EDSS) durante el mismo período.
Médicos o pacientes interesados deben consultar el sitio en la Internet de HALT-MS (www.halt-ms.org) para información actualizada sobre las características específicas de los criterios de inclusión y exclusión, así como también información de contacto; La enfermera que conduce el estudio HALT-MS, Bernie McLaughlin, RN (206) 667-4916; o el Dr. Kraft (msrrtc@u.washington.edu).
Citaciones
Fassas A. S., Passweg J. R., Anagnostopoulos, A., Kaziz, A., Kozak, T., Havrdova, E. et al. (2002). Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Multiple Sclerosis: A Retrospective Multicenter Study. Journal of Neurology, 249, 1088-1097
Fassas, A., & Kimiskidis, V. K. (2004). Autologous hemopoietic stem cell transplantation in the treatment of multiple sclerosis: Rational and clinical experience. Journal of Neurological Sciences, 223(1), 53-8.
Kraft, G. H., Bowen, J., Openshaw, H., Forman, S. J., Frohman, E., Griffith, L. M., et al. (2008). Phase II Clinical Trial (Halt MS: Immune Tolerance Network) of High Dose Immunosuppressive Therapy (HDIT) and Autologous Hematopoetic Stem Cell Transplantation (AHSCT) for Active Relapsing-Remitting (RR) Multiple Sclerosis (MS): Early Results. Neurology, 70 (Suppl 1), A95.
Kurtzke, J. F. (1983). Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology, 33(11), 1444-52.
Nash, R. A., Bowen, J. D., McSweeney, P. A., Pavletic, S. Z., Maravilla, K. R., Park, M. S., et al. (2003). High-dose immunosuppressive therapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation for severe multiple sclerosis. Blood, 102(7), 2364-72.
Saccardi, R., Mancardi, G. L., Solari, A., Bosi, A., Bruzzi, P., Di Bartolomeo, P., et al. (2005). Autologous HSCT for severe progressive multiple sclerosis in a multicenter trial: Impact on disease activity and quality of life. Blood, 105(6), 2601-7.
